Разработка формы захвата клиента!

Нужно разработать такую форму http://joxi.ru/Y2Lz6LBH7Kn5Qr
Сделать в виде блока, что бы можно было вставить в любое место!
Но вместо ящика должен вводится телефон ну и текст сототвествено другой. Запросы должны поступать в обратные звонки.
Кто может сделать? Или посоветуйте может уже есть готовое решение для CS-cart?